Comprender todos los conceptos de Medicare es difícil. Con tantas siglas, excepciones e ideas (aparentemente) abstractas, incluso los profesionales experimentados de seguros médicos pueden confundirse con la gran cantidad de términos e información.
Recibimos muchas preguntas sobre las PPO (organizaciones de proveedores preferidos) y las HMO (organizaciones para el mantenimiento de la salud). Qué significan esas siglas, cómo funcionan y cuál es mejor son cuestiones que abordamos a diario.
Aunque no sepa nada de las PPO y las HMO, probablemente intuya que son muy diferentes. Aquí aclaramos estos planes y respondemos de una vez por todas: ¿cuál es la diferencia entre PPO y HMO en Medicare?
Primero, ¿en qué se parecen las PPO y las HMO?
Ambos tipos de plan se ofrecen mediante aseguradoras privadas y cumplen los requisitos de las Partes A y B de Medicare. Por lo general, utilizan redes de proveedores y exigen vivir en el área de servicio del plan. Pueden incluir o no cobertura de medicamentos recetados, según el plan elegido. Ambos ofrecen la cobertura médica confiable y de calidad que necesitan las personas mayores.
Ahora sí, ¿cuál es la diferencia entre PPO y HMO en Medicare?
Hay varias formas de compararlas. Estas son las diferencias que importan.
Diferencia #1: Costo
Los planes PPO cuestan más que los HMO. Tienen primas mensuales y deducibles más altos. Los HMO cuestan menos cada mes y a veces no tienen deducible. Cuando lo tienen, suele ser relativamente bajo.
Diferencia #2: Médicos de atención primaria
Como dice el refrán, se obtiene lo que se paga. La prima más alta de los planes PPO significa que no necesita elegir un médico de atención primaria (PCP). También puede consultar a especialistas sin una remisión.
Con un plan HMO deberá elegir un PCP. Si surge un problema médico, primero lo consultará con él para obtener un diagnóstico y tratamiento. Si no se resuelve, entonces le remitirá a un especialista. Los planes HMO no cubren la atención de especialistas sin una remisión.
Diferencia #3: Redes
Establecer redes de planes es una buena manera de reducir los costos médicos. Las aseguradoras negocian descuentos dentro de la red para que las consultas y los procedimientos sean más asequibles para los afiliados.
Aunque ambos tipos de planes utilizan redes, lo hacen de forma distinta. Las PPO suelen tener redes más amplias y mayor variedad de PCP, especialistas y hospitales. Las HMO, en cambio, ofrecen menos opciones dentro de sus redes.
Diferencia #4: Atención fuera de la red
A veces necesita atención fuera de la red. Las PPO suelen reembolsar parte de estos costos, pero no cuente con ello si tiene una HMO. Las HMO normalmente tienen reglas mucho más estrictas y no cubren reclamaciones de proveedores fuera de la red.
¿Los médicos prefieren HMO o PPO?
A los profesionales médicos no les importa qué tipo de seguro tenga, sino que cuente con uno. Las aseguradoras pagan a los proveedores según la facturación y el plan elegido, ya sea PPO o HMO.
No crea erróneamente que inscribirse en una HMO le hará menos importante para sus médicos. Elija el plan más adecuado para usted, no el que crea que prefiere su médico.
Si aún necesita ayuda para entender las PPO y HMO, estamos aquí para ayudarle. Comuníquese hoy con MySeniorHealthPlan para consultar a nuestros profesionales experimentados de Medicare.
Crédito de la imagen: Shutterstock/Vitalii Vodolazskyi